| |
|
|
* Adı Soyadı : |
|
|
* Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
* Doğum Yeri : |
|
|
* Eğitim Durumu :
|
|
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
* Uyruğu : |
|
(Türk uyruklular için
"TC" yeterlidir.) |
|
| |
| 1.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| 2.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| 3.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| 4.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| Diğer
Çocuklarınız |
| |
Varsa diğer
çocuklarınızın isimlerini, doğum yerlerini
ve doğum tarihlerini aşağıya giriniz.
|
|
|
|
| Diğer
Bilgiler |
| |
* Adres : |
|
Başvuru
evraklarınnız belirtilen adrese gönderilecektir
|
* Semt / Şehir : |
|
* Ülke : |
|
* Posta Kodu : |
|
* Telefon : |
Size
bu telefon yoluyla ulaşılacaktır |
* Cep Tel. : |
|
* E-Mail : |
|
| |
| Başvurunuz
kaç yıl arka arkaya tekrarlansın istersiniz? |
| |
1
Yıl : |
|
25 YTL . |
2
Yıl : |
35 YTL (15 YTL kazançlı çıkıp
şansınızı 2 kat arttırın) |
 3
Yıl : |
45 YTL (30 YTL kazançlı çıkıp
şansınızı 3 kat arttırın) |
| |
| Ödeme
Bilgileri |
*P. Çeki ödeme bilgileri
*Banka
Havale bilgileri
|
|
|
| Kart Sahibinin Adı Soyadı : |
|
| * Kredi Kartı No : |
|
| * Son Kullanma Tarihi : |
Ay
:
Yıl :
Yılın son iki rakamı yeterlidir |
| * (CV2
NO Nedir?) CV2 No : |
 |
| * Şifre : |
|
Kartınız
şifreliyse, Kredi Kartı veya ATM Kartı şifreniz |
Kredi
kartları bilgilerinizin güvenliği verisign e-ticaret firması tarafından sağlanmaktadır.
Hiçbir şekilde
saklanmayacaktır ve üçüncü
şahıslar tarafından görüntülenemiyecektir.
GÜVENLi E@Ticaret
|