| |
|
|
* Adı Soyadı : |
|
|
* Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
* Doğum Yeri : |
|
|
* Eğitim Durumu :
|
|
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
* Uyruğu : |
|
(Türk uyruklular için
"TC" yeterlidir.) |
|
| |
| Eşinizin |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| * Eğitim Durumu
: |
|
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
| * Uyruğu : |
|
(Türk
uyruklular için "TC" yeterlidir.) |
|
|
|
| 1.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| 2.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| 3.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| 4.
Çocuğunuzun (Çocuklar
21 yaşından büyük ve evli olmamalıdır) |
| |
|
|
| * Adı Soyadı : |
|
|
| * Doğum Tarihi : |
|
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
|
| |
|
|
| Diğer
Çocuklarınız |
| |
Varsa diğer
çocuklarınızın isimlerini, doğum yerlerini
ve doğum tarihlerini aşağıya giriniz.
|
|
|
|
| Diğer
Bilgiler |
| |
* Adres : |
|
Başvuru
evraklarınnız belirtilen adrese gönderilecektir
|
* Semt / Şehir : |
|
* Ülke : |
|
* Posta Kodu : |
|
* Telefon : |
Size
bu telefon yoluyla ulaşılacaktır |
* Cep Tel. : |
|
* E-Mail : |
|
| |
Başvurunuz
kaç yıl arka arkaya tekrarlansın istersiniz?
(Eşiniz
ile başvuru yaparak şansınızı ikiye katlayabilirsiniz.
Sadece evli olanlara Amerikan makamlarının
verdigi bu şansı degerlendirin.)
|
| 1
Yıl : |
|
25 YTL |
| 1
Yıl eşiniz ile : |
|
35 YTL . |
| 2
Yıl : |
|
40 YTL (10 YTL kazançlı çıkıp şansınızı
2 kat arttırın) |
| 2
Yıl eşiniz ile : |
|
50 YTL (20 YTL kazançlı çıkıp şansınızı 4 kat arttırın) |
| 3
Yıl : |
|
50 YTL (25 YTL kazançlı çıkıp şansınızı 3 kat
arttırın) |
 3 Yıl eşiniz ile : |
|
65 YTL (40 YTL kazançlı çıkıp şansınızı 6 kat arttırın) |
| |
| Ödeme
Bilgileri |
*P. Çeki ödeme bilgileri
*Banka
Havale bilgileri
|
|
|
| Kart Sahibinin Adı Soyadı : |
|
| * Kredi Kartı No : |
|
| * Son Kullanma Tarihi : |
Ay
:
Yıl :
Yılın son iki rakamı yeterlidir |
| * (CV2
NO Nedir?) CV2 No : |
 |
| * Şifre : |
|
Kartınız
şifreliyse, Kredi Kartı veya ATM Kartı şifreniz |
Kredi
kartları bilgilerinizin güvenliği verisign e-ticaret firması tarafından sağlanmaktadır.
Hiçbir şekilde
saklanmayacaktır ve üçüncü
şahıslar tarafından görüntülenemiyecektir.
GÜVENLi E@Ticaret
|